ammissione admission

*campi obbligatori - required fields

Il sottoscritto - The undersigned:

Cognome - Surname*:

Nato a - Born at*:

Data di nascita - Date of birth*:

Residente a - Resident in*:

in Via - in the Street*:

Numero - Number*:

CAP* - Postal Code*:

Provincia: - Province*:

Nazione - Country*:

Telefono di lavoro - Work phone:

Cellulare - Mobile phone:

Email*:

Nome ente di ricerca/lavoro/studio - Name of research / work / study institution*:

Qualifica professionale Professional qualification*: Professore - ProfessorDottore - DoctorPostDocRicercatore - ResearcherPhD studentStudente - Studentaltra qualifica (specificare) - other qualification (specify)

altra qualifica (specificare) - other qualification (specify):

Chiede al Consiglio Direttivo di essere ammesso come: - I ask the board of directors to be admitted as*:

Socio Ordinario - Ordinary MemberSocio Junior - Junior memberSocio Sostenitore - Supporting Member

- Dell’Associazione MicrobiotaMi condividendone le finalità istituzionali - of the MicrobiotaMi Association sharing its institutional aims..
Il sottoscritto si impegna a rispettare le disposizioni statutarie vigenti e le delibere degli organi associativi validamente costituiti.
A tale scopo dichiara di conoscere e accettare lo statuto associativo (leggere attentamente nel seguente link)
- The undersigned undertakes to respect the statutory provisions in force and the resolutions of the validly constituted association bodies.
For this purpose, he declares to know and accept the association statute (read carefully in the following link)

Accetto - I accept*:

Allegare copia della Carta d’identità - Attach a copy of the identity card* (formato - format pdf)

INFORMATIVA PRIVACY
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. 196/2003

Esprimo il consenso - I give my consent*:

NB: cliccare solo una volta su INVIA ed aspettare la risposta del sistema, arriverà una conferma anche sulla email indicata nel modulo.